Contoh Surat Izin Pindah Sekolah/Mutasi Keluar

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KARTARAHARJA

KECAMATAN TULANG BAWANG UDIK

              NSS :                              NIS :                       NPSN :                 

Jln. Ratu Pengadilan Kartaraharja Kec. Tulang Bawang Udik Kab. Tulang Bawang Barat Kode Post : 34691

 

SURAT IZIN MUTASI KELUAR

No. 420/         /III.I.4/SDM/09/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN 01 Kartaraharja, Kecamatan Tulang Bawang Udik Kabupaten Tulang Bawang Barat Provinsi Lampung, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :  ………………............................................

2.      Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)     :  ………………............................................

3.      Nomor Induk Sekolah (NIS)                    :  ………………............................................

4.      Nama Siswa                                              :  JAKA

5.      Tempat dan Tanggal Lahir                        :  Bekasi, 01 Maret 2009

6.      Jenis Kelamin                                            :  Perempuan

7.      Kelas                                                         :  I

8.      Alamat Siswa                                            :  Kartaraharja, RK. 08 RT. 32 Kec. Tulang Bawang Udik

   Kab. Tulang Bawang Barat

9.      Agama                                                       :  Islam

10.  Nama Ayah Kandung                               :  DIATO

11.  Nama Ibu Kandung                                  :  IMAS

Telah mengajukan Permohonan Mutasi / Pndah Siswa atas permintan Orang Tua / Wali Murid dengan alasan kepindahan : Permintaan Orang Tua

Pada dasarnya kami menyetujui / memberikan izin mutasi/pindah siswa tersebut dan yang bersangkutan tidak diperkenankan masuk kembali ke SDN 01 Kartaraharja.

Tujuan Mutasi/Pindah ke :

1.      NPSN                                                        :  10809653

2.      Nama Sekolah                                           :  SD Negeri 03 Daya Murni

3.      Kabupaten/Kota                                        :  Tulang Bawang Barat

4.      Provinsi                                                     :  Lampung

Demikian Surat Izin Mutasi Keluar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                             Kartaraharja, 05 November 2015                                                                                                Kepala SD N 01 Kartaraharja

.......................................

NIP : 000000111555554

keterangan/Catatan lannya :

 Setelah menerima Surat Izin Mutasi keluar ini, orang tua/wali murid wajib lapor ke Dinas Pendidikan (Bidang Perencanaan) untuk dibuatkan Surat Pengesahan/Validasi dari Sistem NISN sebagi bukti data telah diproses.

Demikian contoh Surat Izin Mutasi atau Surat Izin Pindah dari sekolah. Semoga Bermanfaat. 

Tweet