Surat Keterangan Bersih Diri adalah surat yang digunakan untuk melengkapi berkas yang akan digunakan untuk membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). Berikut adalah contohnya :
PEMERINTAH KABUPATEN …………………….
KECAMATAN …………………………………………………
KAMPUNG ………………………
SURAT
KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor
: 300/ / / / 20
Yang bertanda tangan dibawah
ini, Kepala Kampung............................................, Kecamatan
........................................, Kabupaten
....................................., menerangkan bahwa :
I. BAPAK
Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat Tgl
Lahir :
……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Status
Perkawinan : ……………………………………….
Pekerjaan :
……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
II. IBU
Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat Tgl
Lahir :
……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Status
Perkawinan : ……………………………………….
Pekerjaan :
……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Nama-nama tersebut diatas adalah benar Ayah
Kandung dan Ibu Kandung dari :
III. ANAK
Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat Tgl
Lahir :
……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Status
Perkawinan : ……………………………………….
Pekerjaan :
……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Bahwa nama diatas adalah
benar-benar penduduk Kampung …………………………., Kecamatan……………………, Kabupaten …………………………….., Propinsi
……………. Berdasarkan hasil-hasil penelitian serta pengamatan dan data-data yang
ada pada Kampung, nama tersebut diatas tidak terlibat G.30 S/ PKI, atau
organisasi Terlarang baik langsung maupun tidak langsung.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan
sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIBUAT DI :
……………
PADA
TANGGAL : ………
 |
Mengetahui : Kepala
Kampung .......................,
Camat ............................,
.............................................. .............................................
NIP.
Mengetahui :
DANRAMIL 412 – 10 ............................., Kapolsek ................................,
……………………………. ………………………..
Itulah tadi contoh Surat Keterangan Bersih Diri. Semoga Bermanfaat
0 Response to "Contoh Surat Keterangan Bersih Diri"
Post a Comment