Contoh Surat Bepergian/Surat Jalan Dari Kampung

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

KECAMATAN TULANG BAWANG UDIK

KAMPUNG KAGUNGAN RATU

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN / JALAN

Nomor : 474/ / KR/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Kagungan Ratu, Kecamatan Tulang Bawang Udik, Kabupaten Tulang Bawang Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………………………………….

2. Umur : …… Tahun

3. Agama : ………………………………………………………….

4. Pekerjaan : ………………………………………………………….

5. Alamat : Rt. ....., Rw. ....., Kampung Kagungan Ratu,

Kec. Tulang Bawang Udik, Kab. Tulang Bawang Barat,

Prop. Lampung

6. Tujuan : ………………………………………………………….

7. Keperluan : ………………………………………………………….

8. Berangkat Tanggal : ………………………………………………………….

9. Berlaku : Secukupnya

10. Nomor KTP : ………………………………………………………….

11. Barang Yang Dibawa : ………………………………………………………….

12. Keterangan : Orang tersebut benar-benar penduduk

Kampung Kagungan Ratu serta beradat istiadat baik

13. Pengikut : .... Orang

No	Nama	Umur	Pekerjaan	Hubungan Keluarga	Keterangan
1 2 3 4 5

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kagungan Ratu, .......................... 20..

Yang Bepergian, Kepala Kampung Kagungan Ratu,

………………………… TRI H ARIYANTO